改善ART结局的医学对策五:黄体期的处置

黄体是胚胎移植窗口期子宫内膜容受性的重要调节结构(Rizk和Abdalla,208),其中主要的调节因子是黄体生成素(LH)类的促性腺激素,如月经周期的LH峰、脑垂体LH的脉动性分泌、由着床的囊胚分泌的绒毛膜促性腺激素呈指数级升高等等(Macklon等,2006)。黄体的主要功能是生成黄体酮。

黄体期处置的必要性

早在20世纪70年代早期进行首次尝试时就已明了IVF干扰了正常的黄体期,在黄体期的早期升高的黄体酮水平明显缩短了黄体期持续的时间,对于这种所观察到的非生理性的内分泌现象有着多种不同的学说。其一,在一种CnRH拮抗剂的作用结束后需要经过14天左右的时间垂体才能复原(Donderwinkel等,1993),这导致内源性的LH减少,不足以维持黄体;其,在ⅣF的人工周期中超出生理性的黄体酮和雌激素的血清浓度对垂体性LH和FSH的分泌是一种明显的抑制(FauserDevroey,2003);其三,对围绕卵细胞周边的颗粒细胞的抽吸会损害黄体生成黄体酮的功能(Garcia等,1981)，由于在结束GnRH抗剂的治疗后脑垂体功能能够很快复原,所以有研究认为并不需要进行黄体支持。

也有研究表明升高了黄体早期黄体酮和雌激素水平,在GnRH拮抗剂的治疗结束后黄体过早的出现溶解吸收,未进行黄体支持治疗的女性妊娠率较低

黄体期的处置方法

通过使用HCG刺激黄体(黄体支持)或补充黄体酮可使得黄体期的持续时间恢复正常。总15项机对照试验的综合分析文章认为使用HCG或黄体组的VF结局显优于安组。由于使用hCG有潜在的OH风险,因此并不建议使用(Daya和Cunby,2004)

黄体期处置药物的剂量和使用时间

在刺激卵卵巢IVF治疗之后,黄体期与正常月经周期的相比并不正常,主要是黄体期的黄体水平被提升后,如不进行黄体支持在黄体中期就会出现一次显著的过早的黄体水平的回落(Jones,1996)。

黄体酮的最佳使用时间尚在探索中,许多生殖中心在早孕的3个月中持续使用黄体酮,但其理论依据尚不明了。支持者认为黄体具有松弛子宫的特性,并简短地提到有研究认为子宫的收缩频率与黄体浓度呈负相关(Fachin等,1998)。Fanchin等还报道从穿刺取卵之日或从ET当日起采用经阴道方式给予黄体酮,则前者ET当日的子宫收缩频率显著下降(Fanchin等,2001)。

其次,黄体可能还具有潜在的免疫调节功能。研究发现黄体画可降低Th1细胞因子的浓度,从而减少老鼠暴露于应激环境而产生的流产倾向(Blois等,2004),前期的研究认为当Th2细胞因子超过Th细胞因子时,妊娠成功的可能性(等,1993)。

当然,若要提出有说服力的理论以深化黄体酮的支持疗法,这些研究尚需充分考虑到IVF后早孕的内分泌环境。对黄体功能的研究发现IVF术后早孕的女性在怀孕9周以内其黄体酮浓度较自然妊娠的女性明显增高。

如何提高胚胎的着床率一直是临床医生面对的主要挑战。低着床率促进了多胚胎移植,但也带来了多胎妊娠的问题。

最近几年,衡量辅助生殖技术是否成功的指标已由原先的单个周期妊娠率改变为单次IVF治疗后单活胎出生率。如果采用单次IVF治疗来评判IVF成功率,那么单胚胎移植(SET)的推广将会容易许多(Heijnien等,2004)。为了提高着床率,减少移植的胚胎数已渐成趋势由于逐渐意识到卵巢过度刺激可能给患者带来的不利影响和过重负荷,临床医生已转向温和的卵巢刺激方案。标准的卵巢过度刺激和由此产生的超出生理水平的雌激素浓度会影响子宫内膜的容受性和胚胎质量。

关于卵轻度刺激方案的研究令人鼓舞。虽然得到的胚胎数目减少了,穿刺抽出的整倍体卵细胞的比例却提高了,而且对子宫内膜容受性的干扰也减轻了所以卵巢轻度刺激方案有可能会提高胚胎质量。

除此以外,临床医生还坚持不懈地探索辅助干预措施,以提高患者的妊娠成功率,但目前ART和其后妊娠的常用干预药物的有效性和安全性尚需进一步验证,所以只有在设计完善的研究中才能使用这些药物。胚胎着床失败可能由多种因素造成,单一的常规治疗不会消除所有问题。只有等我们对决定胚胎成功着床的各种因素有了进一步的了解,本文提到的这些常规医学治疗才能对IVF的结局起到明显的调控作用。

我们在IVF治疗技术方面已取得许多成绩,我们能够优化胚胎质量,改进刺激方案,对与患者相关的因素也了解的越来越多,这些因素对于成功的IVF治疗而言,其意义甚或超过技术方面的意义(Rizk和Abdalla,2008)。研究表明超重、吸烟、摄入咖啡因或酒精会对IVF的结局造成影响。

近期一项研究开展了大规模的咨询活动,旨在降低女性孕前风险,结果发现几乎所有接受咨询的妇女都至少存在一种被认定的危险因素,大多与生活方式有关,其中20%需要专科医生的指导(deJong-Potjer-和Elsinga,2006)。越来越多的证据表明有计划的孕前干预可改善有生活方式相关的影响因素以及营养状况,提高辅助生殖治疗的成功率。

以上治疗的目的不再是怀孕,而是生下一个健康的孩子。现有证据表明许多晚孕时出现的胎儿问题或出生后出现的一些问题往往源于孕前期(Barker1994)。孕前保健的目的是通过早期的干预措施最大限度的提高胎儿和新生儿质量,改善婴儿生活。孕前保健应成为每次IVF治疗的不可分开的一部分。

临床实践关键点

虽然有许多临床干预措施意在提高ⅣVF后的胚胎着床率,但通过设计周密的研究发现这些措施并无多大的效果。注重ET的操作技巧可明显提

高临床妊娠率。但在IVF过程中一些经验性疗法是无效的甚至在某些情况下是有害的,某些被认为是从中获益的患者还需要进一步确认。最近,轻度卵巢刺激方案表明可提高胚胎和子宫内膜的质量。另外改善孕前保健可能有益于妊娠，